重要事項説明書

                 管理番号  No．                

重要事項説明書

訪問介護

介護予防訪問サービス

利用者：   　　　　　      様

事業者：合同会社介護リハビリ事業団  

訪問介護重要事項説明書　　　　　　　　　　　　〔令和6年　9月　1日現在〕

１　CRESCENTの概要

（１）事業者の指定番号およびサービス提供地域

事業所名	CRESCENT
所在地	兵庫県西宮市今津大東町６番20号
介護保険指定番号	訪問介護　　　　　　　　　　（兵庫県　第2870910144号）
サービスを提供する地域	西宮市阪急線以南・芦屋市・神戸市東灘区・灘区・中央区・兵庫区・ 長田区・須磨区・垂水区

　　　　※　上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。

2. 営業時間

月～土	午前9：00～午後5：00

3. 職員体制

	資格	常勤	非常勤	計
管理者	実務者研修	1名	名	1名
サービス提供責任者	介護福祉士・看護師	2名	名	2名
サービス従業者	ヘルパー１級（看護師）・初任者研修	1名	1名	2名
サービス従業者	介護福祉士	名	1名	1名

4. サービス提供の時間帯

	早朝 6：00～8：00	通常時間帯 8：00～18：00	夜間 18：00～22：00
平日・土	○	○	○
日・祝日	○	○	○

※　時間帯により料金が異なります。

※　早朝(6：00～8：00)深夜（22：00～6：00）のご利用につきましてはご相談ください。

5. 事業計画及び財務内容について

事業計画及び財務内容については、利用者及びその家族にとどまらず全ての方に対し、求めがあれば閲覧することができます。

２　サービス内容

1. 身体介護

① 食事介助  ② 入浴介助  ③ 排泄介助  ④ 清    拭  ⑤ 体位変換　⑥登録特定行為　等

　（２）　生活援助

① 買 い 物  ② 調    理  ③ 掃    除  ④ 洗    濯  等

（３）　その他サービス

① 介護相談  等

３　利用料金

　　（１）利用料

介護保険からの給付サービスを利用する場合は原則として基本料金の1割・2割・3割負担のいずれかになります。　負担割合証に記載されている割合の負担となります。

　　ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります。

※　　基本料金に対して、早朝（午前6時～午前8時）・夜間（午後6時～午後10時）帯は25％増し、深夜（午後10時～午前6時）は50％増しとなります。

※　　上記料金設定の基本となる時間は、実際のサービス提供時間ではなく、お客様の居宅サービス計画（ケアプラン）・マイケアプランに定められた目安の時間を基準とします。

※　　やむを得ない事情で、且つお客様の同意を得て、サービス従業者2人で訪問した場合は2人分の料金をいただきます。

※　　初回のサービス提供責任者のサービス（または同行）は、200単位相当額をいただきます。

※　　介護職員処遇改善加算（Ⅰ）を別途算定いたします。

2. 交通費

前記２の（１）のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。

サービスを提供する地域以外にお住まいの方は、サービス従業者がお尋ねするための交通費の実費をいただきます。

3. キャンセル料

急なキャンセルの場合は、下記の料金をいただくことがあります。キャンセルが必要になった場合は至急ご連絡ください。（連絡先：　TEL 090-3864-8739　または　090-9888-8025　）

ご利用日の前営業日の17時までにご連絡いただいた場合　　　　無料

ご利用日の前営業日の17時までにご連絡がなかった場合　     800円

4. その他
   1. お客様の住まいで、サービスを提供するために使用する、水道、ガス、電気、電話等の費用はお客様のご負担になります。　
   2. 通院介助などで交通機関を利用した場合、サービス従業者の交通費はお客様のご負担になります。
   3. 料金の支払方法

料金の支払方法は、毎月月末締めとし、翌月15日までに当月分の料金を請求いたしますので、20日までにお支払いください。お支払い方法は、原則現金支払いとさせていただきます。

4. まれに、交通事情によりサービス時間が多少前後することがございますがご了承ください。
5. サービス期間中、当事業所のヘルパーが同行研修する場合がございますのでご了承ください。
6. お客さまのご希望に沿ってヘルパーを決めておりますが固定ヘルパーご希望の場合、必ずしもご希望に添えない場合がございます。やむを得ずヘルパーが変更する場合もございますのでご了承下さい。
7. 誠に恐縮ではございますが、お茶・お菓子などの心遣いはご遠慮下さい。

４　サービスの利用方法

　（１）サービスの利用開始

　　　　まずはお電話などでお申し込みください。当ステーション職員がお伺いいたします。訪問介護計画作成と同時に契約を結び、サービスの提供を開始します。

• 居宅サービス計画・マイケアプランの作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。

　（２）サービスの終了

1. お客様のご都合でサービスを終了する場合

　　サービスの終了を希望する日の1週間前までに文書でお申し出ください。

2. 当ステーションの都合でサービスを終了する場合

人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了1ヶ月までに文書で通知いたします。

3. 自動終了（以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービス終了します）

1. 介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当〔自立〕と認定された場合
2. お客様が介護保険施設等に入所した場合・入院された場合・お亡くなりになられた場合

④　その他

1. 当ステーションが正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、お客様やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、または当社が破産した場合、お客様は文書で解約を通知することによって即座に契約を解約することができます。　
2. お客様が、サービス利用料金の支払いを3ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず10日以内に支払わない場合、またはお客様やご家族の方などが、当ステーションや当ステーションのサービス従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、当ステーションにより文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。

　（３）事故発生時の対応

利用者に対する指定訪問介護のサービス提供により事故が発生した場合は、区市町村、当該利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講ずる。賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行ないます。

５　当ステーションの訪問介護サービスの特徴など

事　　　項	有無	備　　　考
ホームヘルパーの変更の可否	有	変更を希望される方はお申し出ください
男性ヘルパーの有無	有	希望される方はお申し出ください
従業員への研修の実施	有	6ヶ月に6回以上全体研修があります

６　サービス内容に関する苦情

1. 当ステーションお客様相談・苦情窓口

担当　　坂本　育子　　　電話  090-9888-8025　　

　（２）

当ステーション以外	連絡先	営業時間（平日のみ）
西宮市保健福祉局 監査指導部	0798-35-3045	８：４５　～　１２：００ １３：００　～　１７：３０
兵庫県福祉サービス運営適正化委員会	078-242-6868	１０：００　～　１６：００
西宮市消費生活センター (契約についてのご相談)	0798-64-0999	９：００　～　１７：００

☆　虐待防止のための措置

　　　利用者の人権擁護、虐待防止等のため、責任者を設置する等必要な体制の整備

　　　を行うとともに、従業者に対し、研修を実施する等の措置を講ずる。

担 当 者	坂本　育子　（管理者）
電話番号	090-9888-8025
F  a ｘ	078-336-3374
受付時間	（ 平日 ）午前9時～午後5時

☆　緊急体制

（ヘルパー）

• 事務所に連絡する。
• 緊急・・・119　事件、事故・・・110
• 現状・住所・目標物を伝え支持に従う。
• 管理者がすぐ向かうので、現状をよく見て、移動・行動する。
• 管理者の指示に従う。

（事務所）

• ヘルパーが、110・119　連絡が出来ない時は、事務所から連絡する。
• 顧客ファイルを持ち、管理者が顧客先にすぐに向かう。
• 事務所より、家族・諸機関へ連絡する。
• 管理者は状況をヘルパーより受けて、救急車、もしくは事故現場に付き添い、立ち会う。
• 事務所に途中経過を報告する。

７　会社の概要

社名　　　　　　合同会社介護リハビリ事業団

資本金        　1,000,000円（令和06年09月01日現在）

従業員数        　6名

設立         　　平成27年2月

所在地　　　　　神戸市兵庫区里山町1-224

代表社員　　　　樋口　弥生子

事業内容　　　　訪問介護事業

事業者　

合同会社介護リハビリ事業団

　　　　　代表社員　　樋口　弥生子　　　　印          

事業所　　

CRESCENT

　（指定番号　第2870910144　兵庫県）

　　　　　　　　説明者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印

　　　上記の内容の説明を受け、了承しました。

　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日

　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　     

　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　利用者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　代理人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

個人情報の使用に係る同意書

私（利用者及びその家族）の個人情報については、次に定める条件で、必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

記

１.　使用する目的

介護保険法に関する法令に従い、居宅介護計画の立案・作成に当たって円滑なサービス提供するために実施されるサービス担当者会議・医療機関等との連絡調整において必要となった場合

2.　使用にあたっての条件

1. 個人情報の提供は、1に記載する目的の範囲内で必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外に決して漏れることのないよう、細心の注意を払います。
2. 事業者は個人情報を使用した会議・相手方・内容等の経過を記録します。

3. 個人情報の内容

1. 氏名、住所、健康状態、病歴、家族状況・居住環境等事業者が居宅介護サービスを行うために最小限必要な利用者や家族個人に関する情報
2. その他の情報

• 「個人情報」とは、利用者個人及び家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、または識別され得るものをいいます。

令和 　　　年 　　　月 　　　日

事業者名　　　　合同会社介護リハビリ事業団

代表社員　　　　樋口　弥生子

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用者　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　家族代表　　 　　　　　　　　　　　　　　印　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　同上　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印